5月29日の内科健診の問診票

5月29日(月)に、内科健診があります。5月26日にお休みをされた方はこの問診票の内容を参考にし、問診票を書いて持って来てください。

 

問 診 票

1、現在、常用している薬はありますか?

      ある       ない

      ある  と答えた人は、どんな薬ですか?(          ) 

2、今までにどのような既往症をされましたか?

  (                            )

3、現在の健康状態を教えてください。

  (                            )

4、健康で気になることはありますか?

  (                            )