５月２９日の内科健診の問診票

５月２９日（月）に、内科健診があります。５月２６日にお休みをされた方はこの問診票の内容を参考にし、問診票を書いて持って来てください。

　

問　診　票

１、現在、常用している薬はありますか？

　　　　　　ある　　　　　　　ない

　　　　　　ある　　と答えた人は、どんな薬ですか？（　　　　　　　　　　）　

２、今までにどのような既往症をされましたか？

　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３、現在の健康状態を教えてください。

　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４、健康で気になることはありますか？

　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）